Modulo Segnalazione Eventi – Layout

MODULO SEGNALAZIONE EVENTI

(SAFETY REPORT)

IT.ATO.0011
I.CA.APR.013
Aero Club Ancona
Safety Management System

Il presente modulo deve essere inviato al SAFETY MANAGER

  • Via email all’indirizzo giancarlo.pierantoni@aeroclubancona.com;
  • Inserendolo nella cassetta dedicata posta nella HALL vicino alla bacheca;
  • Compilando l modulo on-line sul sito web aeroclubancona.it (PREFERIBILE).

Il presente modulo è utilizzabile da tutti i dipendenti, soci, collaboratori, allievi o chiunque ravveda situazioni di pericolo, dell’Organizzazione di addestramento IT.ATO.0011 e I.CA.APR.013. Per una maggiore efficacia dell’attività di safety, si prega di compilarlo nel modo più completo possibile.

Compilare i riquadri applicabili

Il modulo va utilizzato per segnalare un evento che, a giudizio di chi lo segnali, abbia rappresentato o possa rappresentare un pericolo sia nello svolgimento di una missione di volo che durante una attività a terra o nella conduzione di una qualsiasi attività societaria.

Dati Personali

Si richiede di compilare la parte relativa ai dati anagrafici in fondo all’ultima pagina, in armonia con il sistema aziendale non punitivo, in completa compliance con la politica della just culture, legato alla volontà di incrementare questo tipo di partecipazione collettivo al sistema della sicurezza, è policy del club prendere in considerazione preferibilmente segnalazioni non anonime, garantendo sempre la
completa riservatezza a tutela di chi segnala.

Comunque anche le segnalazioni anonime sono prese in considerazione e valutate.

La comunicazione della avvenuta ricezione della segnalazione all’autore avverrà tramite email o altro contatto.

DATA ORA EVENTO
[text data-evento size:20 class:datafield]

GIORNO DELLA SETTIMANA
[checkbox checkbox-gg-sett use_label_element “LUN” “MAR” “MER” “GIO” “VEN” “SAB” “DOM”]

LOCALITA’ [text text-localita]
(Indicare, in caso di necessità, il luogo di riferimento più vicino)

AREA DI INTERESSE
[checkbox checkbox-are-int use_label_element “ALA FISSA” “ALA ROTANTE”  “SIMULATORE” “APR/SAPR”]

IMPIEGO E QUALIFICHE

INCARICO AZIENDALE E QUALIFICHE
[text text-inc-qual]

MANSIONI ESPLETATE AL MOMENTO DELL’EVENTO
[text text-mans]

EVENTO A TERRA

LUOGO:
[checkbox checkbox-luogo use_label_element “HANGAR” “PARCH.”  “UFFICIO” “LOCALE SIM.” “ALTRO”]

ATTIVITA’:
[checkbox checkbox-att use_label_element “MANUTENZIONE A/M” “ADDESTRAMENTO” ” TRAINO A/M” “INTERVENTO TEC. SIM” “MANUTENZIONE A/M” “ADDESTRAMENTO”]

DATI MISSIONE

TIPO A/M
[text text-dat-mis-1]

MARCHE
[text text-dat-mis-2]

PROVENIENZA
[text text-dat-mis-3]

DESTINAZIONE
[text text-dat-mis-4]

ALTERNATO
[text text-dat-mis-5]

AEROP. PIÙ VICINO
[text text-dat-mis-6]

PILOTA AI COMANDI
[checkbox checkbox-dat-mis use_label_element “PILOTA RESPONSABILE/ISTRUTTORE” “ALLIEVO”]

TIPOLOGIA DI VOLO
[checkbox checkbox-dat-mis-2 use_label_element “VOLO PROVA” “TRASFERIMENTO” “ADDESTRAMENTO” ” TURISMO” “ALTRO”]

CONDIZIONI METEO

[checkbox checkbox-cond-met use_label_element “GHIACCIO” “PIOGGIA” “GRANDINE” ” VMC” “IMC” “TEMPORALE” “NEBBIA” “TURBOLENZA” “NEVE” “WINDSHEAR” “MARGINALI” “ALTRO”]

LUCE/VISIBILITA’

[checkbox checkbox-luc-vis use_label_element “GIORNO” “NOTTE” “ALBA” “TRAMONTO”]

[text text-luc-vis-1 size:10]

[text text-luc-vis-2 size:10 ]

[text text-luc-vis-3 size:10]

FASE DEL VOLO

[checkbox checkbox-fas-vol use_label_element “AVVICINAMENTO” “HOV OGE” “ATTERRAGGIO” “HOV IGE” “CROCIERA” “PARCHEGGIO” “DECOLLO” “RULLAGGIO” “DISCESA” “SALITA” “ALTRO”]

[text text-fas-vol-1 size:10]
[text text-fas-vol-2 size:10]

CAUSA DELL'EVENTO

[checkbox checkbox-cau-ev use_label_element “INCURSIONE PISTA/PIAZZOLA” “IMPATTO CON VOLATILI” “PROBLEMI ATC” “INCONVENIENTE TECNICO” “INCONVENIENTE OPERATIVO” “PROBLEMI CON PASSEGGERI” “PROBLEMI CON PERSONALE”  “FENOMENO METEO” “ALTRO”]

CONSEGUENZE

[checkbox checkbox-conse use_label_element “AGGRAVIO CARICO DI LAVORO” “APERTURA PORTE IN VOLO” “AREA DI ATT. INADEGUATA” “ATT. PRECAUZIONALE” “CAMBIAMENTO DI ROTTA” “DANNI A COSE” “DANNEGGIAMENTO A/M A TERRA” “DEC/ATT. INTERROTTO” “DISCESA DI EMERGENZA” “EVACUAZIONE A/M”
“INCENDIO” “INSODDISFAZIONE DEL PERSONALE” “LESIONI A PERSONE” “DANNEGGIAMENTO A/M IN VOLO” “MANCATA COLLISIONE” “MISSIONE CANCELLATA” “INTERRUZIONE ADDESTRAMENTO” “PERDITA DI POTENZA” “RITARDO MISSIONE” “SPEGNIMENTO MOTORE” “SUPERAMENTO LIMITAZIONI” “ALTRO”]

DESCRIZIONE DELL’EVENTO

Descrivere l’evento, la sua sequenza, le azioni correttive intraprese e, secondo il proprio giudizio e la propria esperienza, le cause che lo hanno determinato.

SUGGERIMENTI, PROPOSTE E CONSIDERAZIONI

Riportare le misure di prevenzione suggerite per evitare il ripetersi dell’evento.

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[textarea textarea-sugg]

DATI DI CHI COMPILA (FACOLTATIVO)

Recapiti

[text text-nom-cog]

[tel telefono]

[email email-usr]

Indirizzo (per eventuali comunicazioni, richiesta di eventuali informazioni aggiuntive)

[text text-via]

[text text-cap]

[text text-cit]

[acceptance acceptance-4] Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Dlgs 196 del 30 giugno 2003 [/acceptance]

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