Modulo Segnalazione Eventi – Form

MODULO SEGNALAZIONE EVENTI

(SAFETY REPORT)

IT.ATO.0011
I.CA.APR.013
Aero Club Ancona
Safety Management System

Il presente modulo deve essere inviato al SAFETY MANAGER

  • Via email all’indirizzo giancarlo.pierantoni@aeroclubancona.com;
  • Inserendolo nella cassetta dedicata posta nella HALL vicino alla bacheca;
  • Compilando l modulo on-line sul sito web aeroclubancona.it (PREFERIBILE).

Il presente modulo è utilizzabile da tutti i dipendenti, soci, collaboratori, allievi o chiunque ravveda situazioni di pericolo, dell’Organizzazione di addestramento IT.ATO.0011 e I.CA.APR.013. Per una maggiore efficacia dell’attività di safety, si prega di compilarlo nel modo più completo possibile.

Compilare i riquadri applicabili

Il modulo va utilizzato per segnalare un evento che, a giudizio di chi lo segnali, abbia rappresentato o possa rappresentare un pericolo sia nello svolgimento di una missione di volo che durante una attività a terra o nella conduzione di una qualsiasi attività societaria.

Dati Personali

Si richiede di compilare la parte relativa ai dati anagrafici in fondo all’ultima pagina, in armonia con il sistema aziendale non punitivo, in completa compliance con la politica della just culture, legato alla volontà di incrementare questo tipo di partecipazione collettivo al sistema della sicurezza, è policy del club prendere in considerazione preferibilmente segnalazioni non anonime, garantendo sempre la
completa riservatezza a tutela di chi segnala.

Comunque anche le segnalazioni anonime sono prese in considerazione e valutate.

La comunicazione della avvenuta ricezione della segnalazione all’autore avverrà tramite email o altro contatto.

DATA ORA EVENTO

GIORNO DELLA SETTIMANA

LOCALITA' 
(Indicare, in caso di necessità, il luogo di riferimento più vicino)

AREA DI INTERESSE

IMPIEGO E QUALIFICHE

INCARICO AZIENDALE E QUALIFICHE

MANSIONI ESPLETATE AL MOMENTO DELL'EVENTO

EVENTO A TERRA

LUOGO:

ATTIVITA':

DATI MISSIONE

TIPO A/M

MARCHE

PROVENIENZA

DESTINAZIONE

ALTERNATO

AEROP. PIÙ VICINO

PILOTA AI COMANDI

TIPOLOGIA DI VOLO

CONDIZIONI METEO

LUCE/VISIBILITA’

FASE DEL VOLO

CAUSA DELL'EVENTO

CONSEGUENZE

DESCRIZIONE DELL’EVENTO

Descrivere l’evento, la sua sequenza, le azioni correttive intraprese e, secondo il proprio giudizio e la propria esperienza, le cause che lo hanno determinato.

SUGGERIMENTI, PROPOSTE E CONSIDERAZIONI

Riportare le misure di prevenzione suggerite per evitare il ripetersi dell’evento.

DATI DI CHI COMPILA (FACOLTATIVO)

Recapiti

Indirizzo (per eventuali comunicazioni, richiesta di eventuali informazioni aggiuntive)